La propuesta para modificar la legislación sobre seguros de gastos médicos mayores debe someterse a un análisis amplio antes de establecer nuevas reglas para las pólizas, consideró Juan Arturo Cabrera Barrón, asesor de seguros y fianzas en Monclova.
Explicó que el precio de estos productos no depende de un solo elemento, por lo que cualquier reforma debe revisar la participación de aseguradoras, hospitales, médicos, pacientes y autoridades.
Cabrera Barrón señaló que la preocupación por el aumento en el precio de los seguros médicos es válida, pero advirtió que establecer límites a las primas no resolvería por sí mismo las causas del encarecimiento. Explicó que las compañías calculan sus tarifas considerando diversos factores, entre ellos la siniestralidad registrada en el mercado y los costos que genera la atención médica de los asegurados.
El asesor explicó que el funcionamiento de los seguros es colectivo, debido a que las primas se determinan tomando en cuenta el comportamiento de los siniestros de un conjunto de usuarios. Por ello, una persona que durante un periodo no utiliza su póliza también forma parte de un esquema que debe responder cuando otros asegurados requieren consultas, tratamientos, hospitalizaciones o procedimientos quirúrgicos.
Reforma a seguros médicos requiere revisar todos los costos
Cabrera Barrón consideró que una modificación legal enfocada exclusivamente en limitar los incrementos de las pólizas podría resultar insuficiente si no se revisan las causas que elevan los gastos médicos. Señaló que existen factores externos a las aseguradoras que influyen directamente en el costo final de la atención y, posteriormente, en las primas que pagan los usuarios.
Entre estos elementos ubicó la inflación médica, que durante los últimos años ha representado una presión importante para el sector. De acuerdo con los datos expuestos por el asesor, durante los últimos cinco años este indicador ha mantenido un promedio mínimo cercano al 16 por ciento, impulsado por el aumento en medicamentos, tratamientos, procedimientos y servicios hospitalarios.
El especialista recordó que la pandemia de COVID-19 también representó un impacto considerable para las compañías de seguros, debido al elevado número de reclamaciones generadas por enfermedades y complicaciones relacionadas con el virus. Explicó que ese comportamiento incrementó la siniestralidad y tuvo efectos sobre el funcionamiento financiero de las pólizas de gastos médicos mayores.
Aclaró que las aseguradoras no determinan directamente los precios de medicamentos, tratamientos, equipos o procedimientos médicos utilizados por hospitales y especialistas. Indicó que las compañías establecen convenios y tabuladores con los prestadores, pero cada institución hospitalaria maneja diferentes tarifas de acuerdo con su infraestructura, especialidades, tecnología disponible y nivel de atención.
El asesor señaló que las diferencias son todavía más evidentes en hospitales considerados de alta especialidad, donde se utilizan medicamentos, equipos y procedimientos con costos elevados. Mencionó particularmente los tratamientos para enfermedades crónicas y padecimientos como el cáncer, cuyos medicamentos pueden alcanzar precios elevados debido a los procesos de investigación, desarrollo y fabricación.
Cabrera Barrón explicó que los costos de estos medicamentos no son determinados por los pacientes, hospitales o aseguradoras. Añadió que cuando un tratamiento requiere fármacos autorizados por las autoridades sanitarias, los participantes involucrados deben cubrir los gastos correspondientes para garantizar que el paciente reciba la atención indicada.
Inflación médica impacta las pólizas de gastos médicos
Otro de los aspectos que, a consideración del asesor, debe incorporarse a la discusión legislativa es el componente fiscal. Explicó que las disposiciones actuales generan situaciones en las que las compañías de seguros no pueden compensar el IVA pagado en determinados siniestros, lo que representa una carga adicional para las instituciones.
Indicó que esta situación termina formando parte de los costos que enfrenta el sector y puede reflejarse posteriormente en el precio de los servicios y de las propias pólizas. Por ello, consideró necesario que cualquier reforma examine también las condiciones fiscales relacionadas con los seguros de gastos médicos mayores.
El asesor sostuvo que una reforma integral tendría que revisar simultáneamente los precios hospitalarios, medicamentos, honorarios médicos, impuestos, siniestralidad y condiciones financieras de las aseguradoras. Señaló que modificar solamente la manera en que se calculan los aumentos de las pólizas podría atender una parte del problema, pero dejaría fuera otros elementos que provocan el incremento de los costos.
La iniciativa presentada ante la Cámara de Diputados plantea que las compañías informen de manera expresa el mecanismo técnico utilizado para modificar las primas durante las renovaciones. También contempla que los asegurados conozcan los factores objetivos que pueden provocar aumentos y puedan solicitar una explicación detallada sobre la variación aplicada a su póliza.
Cabrera Barrón consideró que la propuesta debe continuar bajo análisis con la participación de los distintos sectores relacionados con la atención médica y los seguros. Advirtió que las modificaciones legislativas pueden tener consecuencias sobre el acceso de las familias a este tipo de protección, especialmente si los precios aumentan hasta quedar fuera del alcance de los usuarios.
Señaló que un escenario en el que las pólizas se vuelvan inaccesibles también podría provocar una disminución en el número de personas aseguradas. Esto, explicó, podría generar que más familias recurran directamente a las instituciones públicas de salud para atender enfermedades, tratamientos o procedimientos que anteriormente cubrían mediante seguros privados.
El asesor de seguros y fianzas insistió en que la discusión debe abordarse como un problema integral y no únicamente como una controversia relacionada con el aumento de las primas. Consideró que la protección de los usuarios es un objetivo necesario, pero debe acompañarse de una revisión de las condiciones que determinan los costos dentro del mercado.
La iniciativa promovida por el diputado federal Jericó Abramo Masso busca aumentar la transparencia y establecer mayores controles para los seguros de gastos médicos y de salud, en un contexto de incremento de los costos médicos. El planteamiento también contempla ampliar las posibilidades de elección de médicos y eliminar disposiciones contractuales consideradas poco claras para los asegurados.